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Als Ursache des Hexenschusses wird eine Muskelverhärtung nach ruckartiger oder ungeschickter Bewegung oder nach falschen oder überhöhten Belastungen genannt. Er wird durch eine unterentwickelte Rückenmuskulatur und damit einhergehende funktionelle Instabilitäten und Überlastungen begünstigt.

Werden durch Wirbelsäulenverengungen, sei es durch einen Bandscheibenvorfall oder eine knöcherne Enge (Stenose), die Spinalnerven eingeengt oder gequetscht (Spinale Stenose), so kann es zu einer in die Beine ausstrahlenden Schmerzsymptomatik kommen (Lumboischialgie). Landläufig spricht man dann von einem Ischiassyndrom, das den Ischiasnerv meint, wobei dieser als peripherer Nerv nicht in der Wirbelsäule vorkommt und daher auch nicht betroffen ist. Komprimiert werden die davor geschalteten Spinalnerven. Auch ist nicht jede Beinausstrahlung radikulär, das heißt, von den Nervenwurzeln der Spinalnerven ausgelöst, sondern zumeist pseudoradikulär bedingt, im Sinne einer vielfältigen Schmerzausstrahlung von Gelenkfacetten, der Bandscheibe und der Rückenmuskulatur.

In der manuellen Medizin (Chirotherapie, Osteopathie) werden Blockierungen (Blockaden, Verschiebungen, Subluxationen) in einem der beiden Iliosakralgelenke als Ursache für den Hexenschuss angesehen. Die manualmedizinische Behandlung besteht in einer Mobilisation (Mobilisierung, Deblockierung, Manipulation, „Einrenken“, „Knochenbrechen“, „Einrücken“) des „ausgerenkten“ Gelenks. Diese Blockierungen sind mit diagnostischen, bildgebenden Verfahren nicht nachweisbar. Bei der orthopädischen Untersuchung findet man beim Seitenvergleich jedoch regelmäßig das sogenannte Vorlaufphänomen. Während eine unspezifische Lumbalgie/LWS-Syndrom sehr häufig ist, sind „spezifische“ Schmerzen der Lendenwirbelsäule selten, bei denen eine spinale Ursache vorliegt. In einer australischen Beobachtungsstudie an über tausend Patienten, die sich beim Hausarzt wegen Lendenwirbelsäulenschmerzen vorstellten, fanden sich nur 0,9 % andere Ursachen, meist Wirbelkörperbrüche oder Bandscheibenvorfälle.^[1]

Bei der Anamnese können Hinweise auf eine spezifische Ursache der Rückenschmerzen gefunden werden, was weitere Diagnostik notwendig macht, u. U. Röntgenaufnahmen, Computertomographie oder Kernspintomographie, während dies bei unspezifischen Rückenschmerzen nicht indiziert ist. Hinweise auf eine spezifische Diagnose sind vor allem ein aktuelles Unfallereignis, Krebs in der Vorgeschichte, intravenöser Drogenmissbrauch, langanhaltende Kortisontherapie, Immunschwäche, Fieber oder ungeklärter Gewichtsverlust.

Bei älteren Menschen (über 70 Jahre), Unfall in der Anamnese, vor allem Sturz, und langanhaltender Kortisontherapie besteht bei plötzlichen Rückenschmerzen eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen Wirbelkörperbruch.

Neben spinalen Ursachen können auch nichtspinale Ursachen für Rückenschmerzen verantwortlich sein, vor allem Hüftprobleme, Erkrankungen im Beckenbereich wie Prostatitis, Nierenerkrankungen oder Endometriosen, Gefäßprobleme wie zum Beispiel ein Aortenaneurysma oder systemische Erkrankungen.^[1][2]